Langkah 1 dari 4
Data diri calon atlet
Sesuai Kartu Keluarga dan akta kelahiran.
Nama lengkap
NIK
16 digit. Hanya bisa dilihat operator UPT.
Jenis kelamin
Pilih
Putra
Putri
Tempat lahir
Tanggal lahir
Agama
Pilih
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Golongan darah
Tidak tahu
A
B
AB
O
Sekolah
Kelas
Kabupaten/kota
Pilih
Kabupaten Nias
Kabupaten Mandailing Natal
Kabupaten Tapanuli Selatan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Kabupaten Tapanuli Utara
Kabupaten Toba
Kabupaten Labuhanbatu
Kabupaten Asahan
Kabupaten Simalungun
Kabupaten Dairi
Kabupaten Karo
Kabupaten Deli Serdang
Kabupaten Langkat
Kabupaten Nias Selatan
Kabupaten Humbang Hasundutan
Kabupaten Pakpak Bharat
Kabupaten Samosir
Kabupaten Serdang Bedagai
Kabupaten Batu Bara
Kabupaten Padang Lawas Utara
Kabupaten Padang Lawas
Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Kabupaten Labuhanbatu Utara
Kabupaten Nias Utara
Kabupaten Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjungbalai
Kota Pematangsiantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
No. HP calon atlet (opsional)
Nama orang tua/wali
Hubungan
Ayah
Ibu
Wali
Pekerjaan orang tua/wali
No. HP orang tua/wali
Langkah 2 dari 4
Olahraga & prestasi
Prestasi tidak wajib, tapi membantu penilaian potensi.
Cabang olahraga
Pilih cabor
Angkat Besi
Atletik
Gulat
Judo
Karate
Panahan
Panjat Tebing
Pencak Silat
Renang
Senam
Sepak Bola
Taekwondo
Tinju
Wushu Sanda
Nomor / spesialisasi (opsional)
Tinggi badan (cm)
Berat badan (kg)
Klub / pelatih asal (opsional)
Prestasi 1 (opsional)
Prestasi 2 (opsional)
Prestasi 3 (opsional)
Langkah 3 dari 4
Berkas
PDF atau JPG, maks. 2 MB per berkas. Foto dari HP bisa dipakai.
PDF
Kartu Keluarga
Halaman yang memuat nama calon atlet
Pilih berkas
PDF
Akta kelahiran
Untuk memastikan kategori usia
Pilih berkas
JPG
Pas foto
Latar polos, terbaru (JPG/PNG)
Pilih berkas
PDF
Surat keterangan sehat
Dari puskesmas atau dokter
Pilih berkas
PDF
Rapor / surat keterangan sekolah
Semester terakhir
Pilih berkas
Langkah 4 dari 4
Tinjau & kirim
Periksa sekali lagi. Setelah dikirim, data hanya bisa diubah atas permintaan operator.
Saya menyetujui data calon atlet diolah UPT Kebakatan Olahraga untuk keperluan seleksi dan pembinaan. Akses dibatasi per peran dan setiap pembukaan data sensitif tercatat (persetujuan versi 2026.1).
Nama pemberi persetujuan
Sebagai
Ayah
Ibu
Wali
Calon atlet
Batal
Lanjut ke olahraga →
